가정 내 건강관리 기록지

학년/반

학생 성명

보호자 성명

보호자 연락처

본인 또는

가족(동거인)의

해외여행력

여행자

여행일자

여행 국가

일자

월 일

월 일

월 일

월 일

월 일

가정에서 측정한 체온(℃)

(또는 발열 여부)

(발열시 해열제 복용 여부)

호흡기 증상 등 유무*

기타 증상

(두통, 권태감, 설사 등)

보호자 확인

일자

월 일

월 일

월 일

월 일

월 일

가정에서 측정한 체온(℃)

(또는 발열 여부)

(발열시 해열제 복용 여부)

호흡기 증상 등 유무*

기타 증상

(두통, 권태감, 설사 등)

보호자 확인

※선별진료소 문의 내용

<예시> O월 O일 O시 김포시 보건소 선별진료소 문의 결과 일반병원으로 안내받음.